2026년 암·결핵 산정특례 개정 핵심 포인트

 

2026년 암·결핵 산정특례 개정

환자·병원·일반 국민에게 미치는 실제 영향

h-well 국민건강보험 바로가기

1️⃣ 산정특례란 무엇인가 (핵심 배경 정리)

산정특례는
암·결핵 등 고액 진료가 필요한 중증질환 환자의 본인부담금을 대폭 낮춰주는 제도입니다.

• 암·결핵 환자 본인부담률: 5% 수준
• 일반 진료 대비 의료비 부담이 크게 감소
• 등록 여부가 치료비 총액을 좌우

👉 즉, 등록 기준이 바뀐다는 건 ‘의료비 지원 범위가 조정된다’는 의미입니다.

2️⃣ 2026년 개정의 핵심 방향 (왜 바꾸나?)

이번 개정의 핵심 목적은 3가지입니다.

1. 의학적 분류 최신화
   • 국제 질병 분류(ICD)와의 정합성 강화
2. 모호한 상병 코드 정리
   • 중복·혼선이 있던 코드 삭제
3. 행정·심사 기준 명확화
   • 불필요한 분쟁 감소, 심사 효율 개선

👉 단순 축소가 아니라, 정리 + 재구성에 가깝습니다.

3️⃣ 환자에게 미치는 영향 (가장 중요한 부분)

🔹 ① 2026년 1월 1일 이후 진단자부터 적용

• 진단 확정일 + 신청일이 기준
• 2025년 말에 진단받고 등록하면 기존 기준 적용
• 2026년 이후 진단 시 → 개정 기준 적용

👉 시점에 따라 적용 기준이 완전히 달라질 수 있음

🔹 ② 일부 암 환자는 등록 요건이 달라질 수 있음

• 삭제된 상병 코드에 해당했던 경우
  • 동일 질환이라도 코드 변경 필요
  • 의료진이 새로운 코드로 재분류해야 함
• 새로 추가된 코드의 경우
  • 기존엔 애매했던 환자가 산정특례 대상에 포함될 가능성

👉 환자 입장에서는
“내 병명이 산정특례 대상인지 다시 확인해야 하는 시점”

🔹 ③ 필수검사항목 충족 여부가 더 중요해짐

• 단순 진단서만으로 등록 불가
• 고시된 필수 검사 결과가 반드시 필요
  • 병리 검사
  • 영상 검사
  • 특정 진단 기준 충족 여부

👉 검사 누락 시
❌ 산정특례 등록 지연 → ❌ 의료비 부담 증가 가능성

4️⃣ 결핵 환자에게 미치는 영향

🔹 상병명(영문명) 변경의 의미

• 실질적인 급여 축소는 아님
• 국제 기준과 통일하기 위한 명칭 정비
• 외국인 환자, 국제 통계, 보험 연계에 긍정적

👉 결핵 환자의 본인부담 구조 자체는 큰 변화 없음

5️⃣ 의료기관(병원·의사) 입장에서의 변화

🔹 행정 업무는 초기엔 늘어날 가능성

• 진단 코드 재확인
• 필수검사항목 체크 강화
• 기존 환자와 신규 환자 구분 관리 필요

🔹 장기적으로는 장점

• 심사 기준 명확 → 삭감·분쟁 감소
• 코드 해석 오류 감소
• 행정 일관성 향상

👉 초기 적응기만 지나면 안정화될 구조

6️⃣ 일반 국민이 알아야 할 현실적인 체크 포인트

✔ 2025~2026년 진단 예정자라면

• 진단 시점이 매우 중요
• 의료진에게 “산정특례 기준 변경 여부” 확인 필요

✔ 가족 중 암·결핵 환자가 있다면

• 산정특례 이미 등록되어 있다면 유지
• 신규 등록·재등록 시 기준 확인 필수

✔ 병원 선택 시

• 산정특례 등록 경험 많은 병원이 유리
• 행정 누락 위험 감소

7️⃣ 이번 개정의 본질적 의미 (정리)

• ❌ “혜택을 줄이기 위한 개정”은 아님
• ✅ “기준을 명확히 해서, 불필요한 혼란을 줄이기 위한 정비”

다만,

• 정보를 모르면 불이익
• 아는 사람만 제대로 혜택을 받는 구조는 더 강화됨

🔑 한 줄 핵심 요약

2026년 암·결핵 산정특례 개정은 ‘지원 축소’가 아니라 ‘기준 재정렬’이며, 환자는 진단 시점과 코드 적용 여부를 반드시 확인해야 한다.

---

「암 및 결핵 산정특례 등록기준 및 필수검사항목」 개정 공고

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2025-231호, 2025.12.30.)
‘암 및 결핵 산정특례 등록기준 및 필수검사항목’을 다음과 같이 개정·공고합니다.

2025년 12월 30일
국민건강보험공단 이사장

• 주요 안내사항 -
  ○ 암
• (제외) 상병 코드 삭제 … 총 7개
• (추가) 고시 상병 (C86.4, D37.6, D37.7, D48.60, D48.61, D48.69)의 하단 코드 및 상병일련번호 추가 … 총 19개
• (변경) 상병명 (국문명, 영문명) 변경 … 총 8개

○ 결핵

• (변경) 상병명 (영문명) 변경 … 총 4개

1. 이 공고는 2026년 1월 1일부터 시행한다.
2. 산정특례 등록기준 개정 질환은 진단확진일 및 신청일이 2026년 1월 1일 이후인 경우, 개정된 등록기준 및 필수검사항목을 적용하여 산정특례 신청 및 등록이 가능하다.

출처-국민건강보험